Provisorium schwächt Schmelzkanten
Ohne Zweifel muss, wenn die klinische Performance von Cerec unter die Lupe genommen wird, der Einfluss der Schmelzintegrität und Randqualität sowie die Wirkung von Provisorien bei Kavitätenversorgungen diskutiert werden. So hat Roland Frankenberger, Universität Marburg, festgestellt, dass die simulierte Provisorien-Tragezeit im Kausimulator einen signifikant negativen Einfluss des temporären Zahnersatzes auf die Schmelzintegrität hat; Schmelzrisse traten besonders an Oral- und Vestibulärflächen auf. Auch marginale Schmelzaussprengungen waren erkennbar. Bei sofort versorgten Kavitäten, provisorienfrei mit Cerec chairside gefertigten Keramikinlays behandelt, blieben Schmelzdefekte aus. Frankenberger resümierte, dass die chairside hergestellten Keramikinlays dem sofort versorgten Zahn durch den Wegfall der Provisorien-Tragezeit ein vermindertes Risiko für Schmelzsprünge und marginale Schmelzaussprengungen bietet, weil die kraftschlüssige Verbindung zur Zahnhartsubstanz die Kavitätenwände stabilisiert. Bei Temporärversorgungen hingegen liegt das nonadhäsiv befestigte, provisorische Inlay wie ein Keil in der Kavität und gibt die Kaukräfte ungepuffert an den geschwächten Restzahn weiter. Durch den Kaudruck verwindet sich der provisorisch versorgte Zahn aufgrund des geringeren E-Moduls des Kunststoffs. Die Folge ist eine ungleichmäßige Spannungsverteilung mit Spannungsspitzen am Interface Zahn zum Provisorium. Die eingeleitete Kraft deformiert auch die schwach geschützten Höckerwände. Ferner wird durch die Kontamination der Zahnhartsubstanz mit provisorischem Befestigungszement der spätere adhäsive Verbund an den Kontaktflächen Schmelz/Dentin zur silanisierten Keramik beeinträchtigt. Die Untersuchung der Befestigungssysteme zeigte, dass die konventionelle Adhäsivtechnik mit Mehrflaschen-Systemen den selbstadhäsiven Systemen immer noch überlegen ist. Der Grund ist, dass die selektive Schmelzätzung den Verbund zur Zahnhartsubstanz und die Randqualität im Schmelz deutlich erhöht. Auch breitere Klebefugen führen nicht zu einer schlechteren Randqualität.(Frankenberger, R., Lohbauer, U., Taschner, M., Petschelt, A., Nikolaenk, S.A.: Adhesive luting revisited: influence of adhesive, temporary cement, cavity cleaning, and curing mode on internal dentin bond strength. J Adhes Dent 2007; 9 Suppl 2: 269-73 - Frankenberger, R.: Hat der Randspalt ausgespielt? Zur Widerstandsfähigkeit der Klebefuge von Cerec.-Inlays. ZWR 2007; 116 (3): 9-11).
Goldstandard Cerec
Unter den mehr als 250 klinischen Untersuchungen, die bisher mit Cerec durchgeführt wurden, erfüllen besonders die Langzeitstudien von Bernd Reiss, Winfried Walther, Tobias Otto, Sabatino de Nisco und David Schneider die Anforderungen an evidenzbasierte Studienmuster. Die Behandlungen wurden unter den Bedingungen der niedergelassenen Praxis durchgeführt. Reiss und Walter untersuchten 1.010 Cerec-Inlays und -Onlays, die teilweise noch mit Cerec I hergestellt wurden. Nach einer Liegedauer von 15 bis 18 Jahren waren noch 84,4 Prozent klinisch perfekt. Misserfolgskriterien waren Verlust des Zahns oder der Restauration, Fraktur mit Teilverlust von Zahn oder Restauration, Randkaries, Randausbesserung und endodontische Komplikationen. Bis zum Endzeitpunkt 18,3 Jahre wurde kein weiteres Ereignis festgestellt. Damit lag die Überlebensrate in einem Korridor, der bisher nur Gussfüllungen zugeschrieben wurde. Zu Beginn der Studie waren Dentinadhäsive noch nicht verfügbar. Separiert man die Patienten in der Studie, die mit und ohne Dentinadhäsiv behandelt wurden, lässt sich dessen Bedeutung erkennen. Ohne Dentinadhäsiv fiel die Überlebensrate nach 16 Jahren auf ca. 80 Prozent, mit Dentinadhäsiv lag sie bei 90 Prozent.(Reiss, B.: Clinical results of Cerec inlays in a dental practice over a period of 18 years. Int J Comp Dent, 2006; 9: 11-22).
Zu ähnlichen Befunden kamen die Autoren Otto, de Nisco, Schneider in Aarau, Schweiz. Die Zahnärzte kontrollierten seit 1989 insgesamt 200 Inlays und Onlays und bewerteten sie nach 17 Jahren anhand der modifizierten USPHS-Kriterien. Von 187 vorgefundenen Versorgungen waren unter Berücksichtigung technischer Kriterien noch 95 Prozent klinisch intakt. Misserfolge mit Charlie- und Delta-Ratings (USPHS) traten zwischen dem 6. und 13. Jahr Liegezeit ein – meist Keramikfrakturen. Insgesamt wurde eine Überlebensrate von 88,7 Prozent erreicht – d.h. die jährliche Verlustrate betrug 0,75 Prozent. Damit liegt die Erfolgsquote deutlich über jener von laborgeschichteten Keramikinlays und auf etwa gleichem Niveau alternativer Langzeitversorgungen – so z.B. für Goldgussinlays, die nach 20 Jahren eine Überlebensrate von 87 Prozent erzielten bei einer jährlichen Verlustrate von 0,7 Prozent. (Otto, T., Schneider, D.: Longterm clinical results of chairside Cerec CAD/CAM inlays and onlays. A case series. Int J Prosthodontics, 2008; 21: 53-59).
Positive Befunde nach 15 Jahren vermeldete Gerwin Arnetzl, Universität Graz. Zwischen 1988 und 1990 hatte er 358 zwei- und dreiflächige Inlays aus Dicor, Optec, Hi-Ceram, Duceram, Cerec 1 (Mark I) adhäsiv eingegliedert. Kontrollgruppe waren zementierte Goldinlays. Nach 15 Jahren ergab sich für Cerec und Gold eine Überlebensrate von 93 Prozent, die sich signifikant von laborgeschichteten Sinterkeramik-Inlays mit einer Ausfallrate von 32 Prozent unterschied.(Posselt, A., Kerschbaum, T.: Langzeitverhalten von CAD/CAM-gefertigten Keramikrestaurationen. Int J Comp Dent, 2003; 6: 231-248. – Gekürzt in ZWR 113, 2004; 4: 15-20).
Die Überprüfung der Befunde von 2.328 Cerec-Restaurationen bei 794 Patienten in einer niedergelassenen Praxis durch Anja Posselt und Thomas Kerschbaum, Universität Köln, ergab nach 9 Jahren eine Überlebensrate von 95,5 Prozent. Die Füllungsgröße, die Zahnvitalität, eine erfolgte CP-Behandlung, die Art der versorgten Zähne sowie die Füllungslage – getrennt nach Ober- bzw. Unterkiefer – hatten keinen signifikanten Einfluss auf die Erfolgsprognose. Die häufigsten Misserfolgsgründe waren Zahnverlust durch Extraktion (22,9%) und Frakturen (17,1%). (Posselt, A., Kerschbaum, T.: Langzeitverhalten von CAD/CAM-gefertigten Keramikrestaurationen. Int J Comp Dent, 2003; 6: 231-248. – Gekürzt in ZWR 113, 2004; 4: 15-20).
Reinhard Hickel und Jürgen Manhart, Universität München, hatten die Literatur der letzten 10 Jahre gesichtet und die jährlichen Verlustraten für Materialien zur Versorgung von Klasse I- und II-Kavitäten berechnet. Das Resultat: Im Vergleich zeigten Cerec-Restaurationen bis zu 25 Prozent weniger Misserfolge als Goldgussfüllungen. (Hickel, R., Manhardt J.: Review of the clinical survival of direct and indirect restorations in posterior teeth of the permanent dentition. Oper Dent 2004, 29-5; 481-508).
In einer Meta-Analyse wurde die klinische Überlebenswahrscheinlichkeit höherwertiger, konservierender Restaurationsarten untersucht und die Kosten für deren Herstellung erhoben. Die höchsten Erfolgsquoten wiesen Goldinlays und Cerec-Inlays auf. Bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit im Vergleich zur Haltbarkeitsdauer obsiegten die Cerec-Restaurationen; die höheren Gestehungskosten für Goldinlays verwiesen die gegossenen Versorgungen auf den zweiten Platz. (Grandjour, A., Kerschbaum, T., Reis, A., Lauterbach, K.W.: Technology assessment in dentistry. A comparison of the longevity and cost effectiveness of inlays. Int J Technol Assoc Health Care, 2005; 21: 319-325).
Alle Aussagen verbindet, dass das Cerec-System hohe klinische Anforderungen erfüllt und als "Doyen der computergestützten Zahnheilkunde" stets die Entwicklung neuer Anwendungen vorangetrieben hat. Damit hat sich CEREC in den 25 Jahren klinischer Performance zu einem System entwickelt, das in der Lage ist, auch künftig die Rahmenbedingungen für digitalisierte Therapieverfahren zu gestalten. |
